Základné informácie |
Číslo žiadosti (vlastné): |
|
Druh sociálnej služby: |
|
Odkedy sa požaduje umiestnenie v zariadení: |
|
Požadovaný typ stravy: |
|
Požadované ubytovanie: |
|
Požadovaná izba s terasou/balkónom: |
|
Žiadateľ |
Titul (pred), meno, priezvisko, titul (za): |
|
Rodné priezvisko: |
|
Pohlavie: |
|
Rodné číslo: |
(bez lomítka) |
Číslo OP: |
|
Dátum narodenia: |
|
Miesto narodenia: |
|
Telefonický kontakt: |
|
Email: |
|
Iný spôsob kontaktu: |
|
Bezodkladný príjem: |
|
Stupeň odkázanosti: |
|
Číslo rozhodnutia o odkázanosti: |
|
Rozh. o odkáz. vydané dňa: |
|
Rozh. o odkáz. právoplatné od: |
|
Rozhodnutie vydal: |
|
Diagnózy podľa MKCH: |
<<< zadajte aspoň 1 znak (z kódu alebo názvu) a vyberte z ponuky nižšie, ak v ponuke chýba hľadaná diagnóza, upravte zadaný výraz
|
Adresa trvalého bydliska |
Ulica a číslo domu: |
/ |
PSČ, mesto, štát: |
, |
Štátne občianstvo, národnosť: |
|
Rodinný stav: |
|
Pôvodné povolanie: |
|
Adresa posledného zamestnávateľa: |
|
Osobné záľuby: |
|
Druh vierovyznania: |
|
Aký druh dôchodku poberá: |
|
Číslo rozhodnutia, suma mesačne: |
€ |
Hlavná príčina umiestnenia v zariadení: |
|
Mobilita: |
|
Orientácia osobou: |
|
Orientácia miestom: |
|
Orientácia časom: |
|
Používa WC: |
|
Diétne obmedzenia / alergie: |
|
Adresa prechodného bydliska |
Ulica a číslo domu: |
/ |
PSČ, mesto, štát: |
, |
Manžel/manželka |
Meno a priezvisko: |
|
Rodné priezvisko: |
|
Dátum narodenia: |
|
Ak zomrel/a, rok úmrtia: |
|
Zákonný zástupca (v prípade zbavenia, obmedzenia právomocí) |
Spôsobilosť na právne úkony obmedzená: |
|
Vzťah: |
|
Meno a priezvisko, titul: |
, |
Rodné číslo: |
(bez lomítka) |
Dátum narodenia: |
|
Adresa trvalého bydliska: |
|
Telefón, email: |
|
Štátne občianstvo: |
|
Bankové spojenie: |
|
I. príbuzný pre kontaktovanie (syn/dcéra, zať, synovec...) |
Vzťah: |
|
Meno a priezvisko, titul: |
, |
Telefón, email: |
|
Adresa: |
, |
Dátum narodenia: |
|
Štátne občianstvo: |
|
Bankové spojenie: |
|
II. príbuzný pre kontaktovanie (syn/dcéra, zať, synovec...) |
Vzťah: |
|
Meno a priezvisko: |
|
Telefón, email: |
|
Adresa: |
|
III. príbuzný pre kontaktovanie (syn/dcéra, zať, synovec...) |
Vzťah: |
|
Meno a priezvisko: |
|
Telefón, email: |
|
Adresa: |
|
Predošlé umiestnenie |
Bol už žiadateľ umiestnený v inom zariadení: |
|
Ak áno, dôvod odchodu: |
|
Budúcu zmluvu o poskytovaní sociálnych služieb v zariadení podpisuje |
Kto bude podpisovať zmluvu: |
|
Súhlas so spracovaním osobných údajov v zozname žiadateľov o umiestnenie |
V zmysle § 11 ods.1 zákona 4. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov súhlasím so správou, spracovaním a uchovaním osobných údajov uvedených v mojej žiadosti spoločnosťou PATRIA n.o., Drienovecké kúpele 497, 04401 Drienovec, IČO: 31257313 za účelom evidencie v zozname žiadateľov o umiestnenie. V prípade písomnej žiadosti o ukončenie budú údaje zlikvidované. |
Spôsob podpisu žiadosti: | |
Vyhlásenie o pravdivosti údajov |
Dátum zaevidovania: |
|
Žiadateľ alebo jeho zákonný zástupca svojim podpisom potvrdzuje, že údaje uvedené v tejto žiadosti sú pravdivé |
Dátum podpisu: |
|
Podpis žiadateľa/zák. zástupcu/príbuzného:
|
|
Nahraj sken ručne podpísanej žiadosti: |
1. Najprv vytvorte žiadosť tlačidlom nižšie 2. Následne si ju vytlačte z prehľadu žiadostí z konkrétnej žiadosti. 3. Žiadosť dajte podpísať žiadateľovi alebo jeho zák. zástupcovi a sken nahrajte k tejto žiadosti
|
Poznámka |
|