| Základné informácie |
| Podanie: |
, uveďte: |
| Podáva: |
, uveďte: |
| Meno, priezvisko, titul sťažovateľa: |
, |
| Trvalé bydlisko sťažovateľa: |
Údaje sťažovateľa nie sú známe |
| Ďalší sťažovatelia: |
|
| Dňa: |
|
| Predmet: |
|
| Popis: |
(uviesť stručný a výstižný obsah ústne podanej sťažnosti, najmä proti komu smeruje, na aké nedostatky poukazuje, čoho sa sťažovateľ domáha, opatrenia) |
| Meno, priezvisko a funkcia osoby, proti ktorej sťažnosť smeruje: |
|
| Sťažovateľ sa podaním sťažnosti domáha: |
(stručne uviesť, čoho sa sťažovateľ domáha) |
| Info k prílohám: |
K sťažnosti boli priložené tieto prílohy, doklady preukazujúce údaje uvádzané sťažovateľom:
(uviesť v prípade, že sa predkladajú) |
| Údaje o vyhotovení záznamu: |
(uviesť mená a priezviská zamestnanca, ktorý vyhotovil záznam ako aj tých zamestnancov, ktorí boli prítomní pri ústnom podaní sťažnosti; deň, hodinu a miesto vyhotovenia záznamu) |
| Podpísanie sťažnosti |
| Sťažovateľ sa zoznámil s obsahom tohto záznamu a vlastnoručným podpisom potvrdzuje správnosť a úplnosť údajov, ktoré uviedol vo svojej ústnej sťažnosti. |
 Podpis sťažovateľa | Podpis zamestnanca, ktorý zoznam vyhotovil |
|---|
| |
| podpis zamestnancov, ktorí boli prítomní pri podaní ústnej sťažnosti |
|---|
|
|
| Miesto vyhotovenia sťažnosti |
|
| Dátum a hodina vyhotovenia sťažnosti |
o
(pozor, nezabúdať uviesť hodinu spísania záznamu) |
| Poznámka |
Poznámka o odmietnutí podpísania záznamu sťažovateľom a odložení sťažnosti
(uviesť v prípade, ak k takejto skutočnosti po vyhotovení záznamu dôjde) |
