Základné informácie |
Podanie: |
, uveďte: |
Podáva: |
, uveďte: |
Meno, priezvisko, titul sťažovateľa: |
, |
Trvalé bydlisko sťažovateľa: |
Údaje sťažovateľa nie sú známe |
Ďalší sťažovatelia: |
|
Dňa: |
|
Predmet: |
|
Popis: |
(uviesť stručný a výstižný obsah ústne podanej sťažnosti, najmä proti komu smeruje, na aké nedostatky poukazuje, čoho sa sťažovateľ domáha, opatrenia) |
Meno, priezvisko a funkcia osoby, proti ktorej sťažnosť smeruje: |
|
Sťažovateľ sa podaním sťažnosti domáha: |
(stručne uviesť, čoho sa sťažovateľ domáha) |
Info k prílohám: |
K sťažnosti boli priložené tieto prílohy, doklady preukazujúce údaje uvádzané sťažovateľom:
(uviesť v prípade, že sa predkladajú) |
Údaje o vyhotovení záznamu: |
(uviesť mená a priezviská zamestnanca, ktorý vyhotovil záznam ako aj tých zamestnancov, ktorí boli prítomní pri ústnom podaní sťažnosti; deň, hodinu a miesto vyhotovenia záznamu) |
Podpísanie sťažnosti |
Sťažovateľ sa zoznámil s obsahom tohto záznamu a vlastnoručným podpisom potvrdzuje správnosť a úplnosť údajov, ktoré uviedol vo svojej ústnej sťažnosti. |
Podpis sťažovateľa | Podpis zamestnanca, ktorý zoznam vyhotovil |
| |
podpis zamestnancov, ktorí boli prítomní pri podaní ústnej sťažnosti |
|
|
Miesto vyhotovenia sťažnosti |
|
Dátum a hodina vyhotovenia sťažnosti |
o
(pozor, nezabúdať uviesť hodinu spísania záznamu) |
Poznámka |
Poznámka o odmietnutí podpísania záznamu sťažovateľom a odložení sťažnosti
(uviesť v prípade, ak k takejto skutočnosti po vyhotovení záznamu dôjde) |